心臟病患者妊娠期心血管不良事件發生預測和預防

　　妊娠合并心臟病是造成孕婦死亡的重要原因

　　有研究表明，有輕微癥狀的妊娠期心臟病孕婦的死亡率即為1%。妊娠期間血流動力學的生理性變化也會加重心臟負荷，更易誘發嚴重心血管事件，造成母嬰不良結局。因此，早期通過臨床表現和相關輔助檢查識別心臟病，預估可能的心血管事件并進行處理，才可能減少不良妊娠結局的發生。

　　妊娠期心臟病包括妊娠前就存在的心臟病，如先天性心臟病和心臟瓣膜病等，也包括妊娠期間發生的心臟病，如圍產期心肌?。≒PCM）和妊娠期高血壓疾病性心臟病等。盡管兩種妊娠期心臟病的臨床表現不盡相同，但都與不良妊娠結局密切相關，此類孕產婦死亡率、早產、胎兒缺氧或圍產兒死亡的概率都遠遠高于正常孕婦。

　　目前國內產科對妊娠期心臟病的診斷及處理方法大多參照內科相關疾病的診斷及處理方法，結合孕婦及胎兒的特殊情況進行制定。

　　目前臨床上主要依據紐約心臟病協會心功能分級法進行心功能的評判。

　　心功能Ⅰ級：日常體力活動不受限，心臟代償能力良好；

　　心功能Ⅱ級：日常體力活動輕微受限，屬輕度心力衰竭；

　　心功能Ⅲ級：日常體力活動明顯受限，輕微活動即可出現胸悶、氣短或心絞痛，屬中度心力衰竭；

　　心功能Ⅳ級：靜息狀態下心力衰竭癥狀仍不能緩解，屬重度心力衰竭。但真正危及孕產婦生命的除了心力衰竭以外，還有肺動脈高壓、PPCM和嚴重的心律失常。

　　本文主要就這4種嚴重的心血管事件進行討論，以期提高臨床的識別能力和診治水平。

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　　心力衰竭

　　心力衰竭不僅是內科學的危重癥，也是導致孕產婦死亡的重要原因之一。因孕期血流動力學的明顯改變，心力衰竭成為妊娠期最常見的心臟病并發癥。早期診治可顯著降低孕婦及胎兒不良結局的發生率。然而早期心力衰竭癥狀不明顯時，往往難與妊娠期生理性血流變化鑒別，比如乏力、氣短、心悸等。因此，需對高危妊娠進行嚴密的監護，同時對合并心臟病的孕婦要積極治療原發病，避免誘發心力衰竭的因素，減少不良妊娠結局的發生。

　　1.1 診斷

　　詳細詢問有無心臟病病史，有無心力衰竭癥狀，如乏力、氣短、心悸和水腫等，同時進行全面的體格檢查，尤其注意有無體液儲留。同時進行必要的輔助檢查，如心電圖、超聲心動圖、B型尿鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白和其他常規實驗室檢查等。

　　1.2 臨床表現

　　主要分為呼吸困難和體液潴留兩種。呼吸困難可表現為勞累性呼吸困難，嚴重時表現為夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸，甚至伴有煩躁不安、口唇青紫、意識模糊等。體液儲留則表現為咳粉紅色泡沫樣痰、頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性，聽診肺部濕啰音，觸診肝臟腫大以及下肢水腫等。心臟聽診心尖區呈奔馬律，肺動脈瓣區第二心音亢進。早期心力衰竭可僅表現為氣促、胸悶、心率增快、肺底部少量濕啰音，易被忽略，尤其在孕晚期應與妊娠期血流量增加所致的生理性改變仔細鑒別，必要時應進行相關的輔助檢查。

　　1.3 治療原則

　　心力衰竭分為慢性和急性兩種，前者往往孕前存在，后者容易發生在妊娠晚期、分娩期和產褥早期。我國妊娠合并心臟病專家共識（2016）（下簡稱專家共識）提出，若孕前已有心力衰竭癥狀，且心功能分級為Ⅲ~Ⅳ級的情況下妊娠風險過高，孕婦及胎兒發生并發癥的風險極高，因此不建議妊娠。若孕前治療原發病，且心功能正常者，需產科及心臟科醫生共同會診，評估妊娠風險并告知患者，由患者決定是否妊娠。

　　Ahmad等認為，孕28周前輕度心力衰竭的孕婦應每月進行1次產檢，中重度心力衰竭的孕婦應每2周產檢1次，孕28周后均應每周產檢1次。且應由多學科專家共同評估孕婦及胎兒的情況，評估內容包括心臟損傷程度、心臟負荷、藥物治療效果、分娩的時機和方式、麻醉的風險、胎兒的預后以及藥物使用對母嬰作用的倫理評估。

　　妊娠期間心力衰竭的治療方法與普通成人的治療方法相似，歐洲心臟病學會推薦，治療原則為糾正血流動力學異常、改善器官灌注、提高氧飽和度，改善預后。需注意避免使用可能對胎兒造成損害的藥物，如利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）和腎素抑制劑。發生急性心力衰竭需立刻進行緊急搶救，同時進行多學科會診，決定是否終止妊娠以及終止妊娠的時機。對于慢性心力衰竭，應早期識別可能出現的癥狀，積極尋找原發病，同時避免感染等因素誘發急性心力衰竭，藥物治療可選擇β受體阻滯劑和地高辛。

　　當心力衰竭難以控制或胎兒具備宮外存活的能力時，應立即剖宮產終止妊娠。監測液體出入量，同時預防性使用抗生素，避免感染導致病情惡化，且可適當延長抗生素使用時間。分娩方式首選剖宮產，因其可以縮短分娩時間，降低心臟負荷。

　　產褥期血流動力學的改變也是誘發心功能下降的重要因素，分娩后應繼續密切監測生命體征，避免誘發病情加重的因素。我國專家共識提出，由于哺乳會增加代謝率且影響患者休息，不利于心功能的恢復，因此不推薦心力衰竭患者進行母乳喂養。

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　　肺動脈高壓

　　肺動脈高壓是一種血流動力學及病理生理性改變，歐洲心臟病學會將其定義為靜息狀態下，右心導管測量肺動脈壓力≥25mmHg。若妊娠合并肺動脈高壓，則妊娠期間的血流動力學改變會加重心臟負荷，使肺動脈高壓加重，更易誘發右心心力衰竭，導致母嬰不良結局。

　　2.1 診斷

　　歐洲心臟病學會推薦，妊娠合并肺動脈高壓的診斷應包括詢問心臟病病史、臨床表現、超聲心動圖、心電圖、肺功能檢測、動脈血氣分析，必要時行肺部平片或胸部增強CT。目前國內常用的肺動脈高壓程度評估方法為心臟彩色多普勒超聲測量三尖瓣反流差，間接估測肺動脈收縮壓。輕度肺動脈高壓為肺動脈收縮壓30~49mmHg，中度肺動脈高壓為肺動脈收縮壓50~79mmHg，重度肺動脈高壓為肺動脈收縮壓≥80mmHg。

　　2.2 臨床表現

　　肺動脈高壓患者的臨床表現多與進行性右心功能下降相關，如氣短、勞累、乏力，嚴重情況下還可出現心絞痛甚至暈厥。歐洲心臟病學會提出，少數癥狀不典型的患者也可表現為干咳或運動后出現惡心、嘔吐。若出現腹脹及下肢水腫，則提示可能出現為進行性右心心力衰竭，需引起臨床醫生的重視。特別注意的是，肺動脈高壓早期的臨床表現并無特異性，且以心力衰竭表現為主，這使得肺動脈高壓、心力衰竭及妊娠期生理性血流動力學異常的鑒別較為困難。

　　陳一紅等對肺動脈高壓結局分析顯示，若妊娠合并肺動脈高壓孕婦同時存在子癇前期、肺部感染、肝功損害、甲亢、PPCM、嚴重貧血、低蛋白血癥、嚴重心律失常，常提示母嬰不良結局；若同時合并右心功能下降，則將加重母嬰不良結局。此外，存在左向右分流的先天性心臟病患者伴有肺動脈高壓時，表現為艾森曼格綜合征，死亡率及猝死率極高。

　　2.3 治療原則

　　我國專家共識認為，中重度肺動脈高壓妊娠風險較高，不建議此類患者妊娠，且輕度肺動脈高壓婦女妊娠時，需在三級醫院進行規律產檢，嚴密監測孕期情況，對可能出現的病情惡化或心力衰竭等情況進行早期的診斷和治療。

　　內科的治療方法主要包括吸氧、利尿、強心、抗凝等，產科目前的治療方法與內科相似，但需考慮治療方案對胎兒的影響，尤其是一些藥物可能損害胎兒，使用前需充分評估。如歐洲心血管學會在指南中提出，利尿劑會對胎盤灌注產生影響，可能導致胎盤血流不足、胎兒缺氧等情況發生，因此利尿劑的使用及劑量需慎重。

　　心功能Ⅰ~Ⅱ級且輕度肺動脈高壓的孕婦，可妊娠至足月，并行陰道試產。若心功能Ⅲ~Ⅳ級，則應在密切監測下妊娠，若在孕期出現自覺癥狀加重且心功能明顯下降時，在藥物治療無效的情況下，應盡快行剖宮產終止妊娠；若達到孕32周，應盡快完成促胎肺成熟并剖宮產終止妊娠。李斌等研究顯示，術后的微小刺激可能誘發肺動脈高壓危象導致患者死亡，因此術后應加強臨床護理，避免咳嗽、嘔吐和便秘等情況發生，可在產后給予鎮靜，防止患者躁動，降低肺動脈高壓危象的發生率及死亡率。

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　　圍產期心肌病

　　PCM是圍產期出現的一種較為罕見的繼發性心肌病，在美國其發病率僅為1∶15 000，而死亡率卻高達18%~56%。病情嚴重者表現為心力衰竭或嚴重心律失常，造成母嬰不良預后，因此早期識別并及時治療PPCM十分重要。

　　3.1 診斷

　　PPCM主要出現在妊娠晚期和產后，基本上也屬于排除性診斷，目前針對PPCM的定義有不同觀點，但關注時期基本一致。我國產科對于PPCM的診斷標準為妊娠晚期至產后6個月內首次發現的擴張性心肌病，且既往無心臟病病史，主要表現為心功能下降及心臟擴大。我國心血管內科對PPCM的診斷標準為妊娠最后1個月或產后5個月內發生的擴張性心肌病，同時滿足左心室舒張期末內徑（LVEDd）>5.0cm，且左心射血分數（LVEF）<45%和（或）左心室縮短速率（FS）<25%。

　　3.2 臨床表現

　　主要表現為急性心力衰竭，如呼吸困難、強迫坐位，雙肺聽診滿布濕啰音和哮鳴音，心臟擴大且聽診呈奔馬律等左心力衰竭表現；也可同時出現右心力衰竭表現，如下肢水腫、頸靜脈充盈及肝臟腫大等。Denise等發現，有些患者僅出現腹部不適、胸膜炎性胸痛和心悸等非特異性癥狀，僅通過臨床表現難以診斷，因此通過其他輔助檢查進行鑒別尤為重要。如超聲心動圖顯示左心室擴大及左心室收縮不全[LVEDd>5.0cm，且LVEF<45%和（或）FS<25%]，X線胸片表現為心臟增大、肺紋理增粗，心電圖表現為竇性心動過速、心室內傳導異常。

　　3.3 治療原則

　　我國專家共識提出，既往發生過PPCM的婦女再次妊娠時，發生心血管不良事件的風險較高，孕前需產科專家充分評估。若既往發生PPCM且合并左心心力衰竭的婦女，再次妊娠的發病率及死亡率都過高，因此不建議此類患者再次妊娠，若意外妊娠，則建議盡早終止妊娠。產科與內科的治療原則相似，均參考心力衰竭的治療方法，如限制體液輸入量、限制鈉鹽攝入以及使用利尿劑、洋地黃和β受體阻滯劑等藥物。Denise等認為，使用β受體阻滯劑時，即使孕婦LVEF已經嚴重下降，也應從低劑量開始，避免出現低血壓及心動過緩等副反應，導致胎盤灌注減少及損傷胎兒。

　　因妊娠期間的高凝狀態易形成血栓、發生栓塞，所以若發現孕婦心臟內存在血栓，出現栓塞或心力衰竭合并突發且持續的房顫時，應及時使用抗凝藥物預防血栓栓塞的發生或進一步惡化，如低分子肝素或華法林。若胎兒未足月，根據孕婦及胎兒生長情況決定是否立即終止妊娠，或促胎肺成熟后終止妊娠或行剖宮取胎術。若胎兒已足月，血流動力學穩定且無剖宮產指征時，可在嚴密監測下陰道試產。若治療后仍然存在血流動力學不穩定，且伴有嚴重的心力衰竭時，建議行剖宮產終止妊娠。因產后治療不需考慮藥物對胎兒的損傷，所以治療原則同心力衰竭，可使用ACEI、ARBs、利尿劑、洋地黃、β受體阻滯劑等藥物。

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　　嚴重心律失常

　　娠期心律失常十分多見，多數患者無自覺癥狀且無器質性心臟病。但嚴重的心律失常會危害母嬰安全，如室上性心動過速、房撲、房顫和室性心動過速等，治療方案的制定也要充分評估孕婦及胎兒的情況，尤其一些抗心律失常藥物可能損傷胎兒，孕期應避免使用此類藥物。

　　4.1 診斷

　　詢問有無器質性心臟病，有無心律失常病史，進行詳細的問診及體格檢查，其他主要的輔助檢查包括心電圖、超聲心動圖等。需要注意的是，PPCM也可導致心律失常，因此在孕晚期及產后6個月內出現的心律失常需排除PPCM。

　　4.2 臨床表現

　　非持續性的心律失常且心室率不快時，孕婦可無癥狀。若心室率過快，可出現心悸、胸悶、頭暈、運動耐量下降，嚴重時出現心絞痛、黑矇，甚至暈厥、急性肺水腫和急性心力衰竭等癥狀。診斷主要依靠心電圖、24h心電監測以及超聲心動圖進行判斷。

　　4.3 治療原則

　　有研究證明，孕前出現嚴重心律失常的婦女在妊娠過程中發生胎兒嚴重并發癥的風險較高，且在妊娠期血流動力學改變的情況下病情惡化的可能性極高，此類婦女妊娠風險為Ⅳ級，我國專家共識建議此類婦女孕前進行治療，并咨詢產科專家。若孕期發生嚴重心律失常，需根據病情決定是否用藥或其他方式控制心律，至關重要的一點是尋找并治療原發病。

　　Metz等認為，發生嚴重的心律失常建議提前結束妊娠，因孕32~34周孕婦循環血量明顯增多，心臟負荷加重，使心功能惡化。心功能Ⅰ級的孕婦，可考慮在孕32~34周終止妊娠。若心功能為Ⅱ~Ⅳ級，則建議在孕32周前終止妊娠。分娩方式首選擇期剖宮產，尤其在合并結構性心臟病時在分娩前應進行多學科會診，為孕婦及胎兒制定個體化治療方案。分娩后應對產婦進行嚴密監測，防止產后生理性血流變化加重病情，避免肺水腫、心力衰竭等情況發生。因不需考慮藥物對胎兒的毒性作用，治療方案可參考內科學相關指南。

　　妊娠期間發生嚴重的心血管不良事件必將會嚴重威脅孕婦和胎兒的安全，因此對于此類危重孕婦應當在多學科共同討論下制定個體化治療方案，最大程度保證孕婦和胎兒的安全，避免不良事件的發生。

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