促進老年手術患者的認知健康

與其它年齡組相比，65歲以上的人群接受手術的概率更高（以每10,000人計，大概是45-64歲年齡組人群的2.5倍），占美國外科手術量的30-35%。此年齡組的患者在住院期間更易于罹患認知方面的不良并發癥，這個問題在醫學領域和社會領域一直備受關注。本文將就目前該領域的研究現狀、外科手術與全身麻醉是否損害老年人大腦的爭議以及防治措施做一綜述。

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　　腦老化-易損性因素

一些和年齡相關的身體變化（如皺紋、禿頂）是顯而易見的，但大腦的變化，盡管不可見，也同樣在發生。大腦的容積在青春期達到高峰，并且從該年齡段開始下降。即使健康的大腦也會隨著年齡的增長而萎縮，并且其容積變化隨著我們變老而加速，包括記憶處理速度和執行功能在內的相關區域受到嚴重影響。1老年人的大腦在結構和功能上也各不相同，存在突觸和神經遞質2的廣泛丟失以及新神經元生成能力明顯減退。因為神經發生與學習和記憶相關聯，就好像是一種自適應機制，使得大腦重新連接自身的環路，3這一點非常重要。3此外，老年人的大腦內含有更多的功能已經發生改變的神經膠質細胞，導致對諸如外科手術所致的免疫應激產生夸大的、持久的反應。4最終，老年人的大腦在腦區之間不能再產生快速的、高保真的交流，而這些對于正常腦功能是至關重要的。5這種情況可能部分源于髓磷脂的破壞和/或白質束的崩解，該過程早在20歲就開始了。6總體來說，這些變化對正常腦功能產生了深遠的影響。30%-50%的老年人短期記憶問題和結構化評估的報告顯示，在71歲以上老年人居住的社區中約20%有認知障礙而沒有癡呆。7,8因此，即使是健康老年人的大腦其儲備也是有限的，可能要由一定的補償機制以維持正常的認知功能。

并存與年齡相關的腦部疾病使情況變得更為復雜，常見的是腦血管疾病和癡呆疾病。9,10年齡超過65歲的人有10%–15%患有阿爾茨海默氏癥，超過85歲的人大約為50%。幸運的是，除了創傷或危重情況，幾乎沒有臨床癡呆患者進行手術，但是在臨床癥狀明顯出現以前的很長一段時間其潛在的病理學改變已經開始。11因此，許多接受手術和麻醉的老年患者可能存在著潛在的、隱匿性的阿爾茨海默氏癥型大腦病理基礎變化。該變化是否增加或降低術后認知并發癥的風險尚不可知，而且目前沒有辦法在患者出現癥狀之前識別其患有阿爾茨海默氏癥的風險。

腦老化的圍手術期臨床意義

1. 老年人的大腦，即使健康，從根本上已不同于年輕人的大腦。

2. 認知完整的人可能存在實質性的與年齡相關的中樞神經系統病變。

3. 年齡只是一個數字。特別是，眾所周知生理年齡很難預測認知年齡。因此，僅僅通過年齡來預測圍手術期認知并發癥的風險是不可靠的。

4. 鑒于認知儲備降低（較少的突觸、異常的網絡），老年人的大腦對麻醉藥物可能更敏感，術后正常的突觸/網絡活動可能需要更長的時間來“重新啟動”。

5.部分源于神經膠質細胞的變化，老年人的大腦導致過度和持久的由外科手術引發的神經炎癥。理論上，干預措施通過抑制該反應來促進圍手術期認知健康，而不破壞炎癥反應必要的和有益的作用。

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　　譫妄

　　譫妄是一種急性精神錯亂狀態

定義為急性波動的病程和注意力不集中，伴隨著思維混亂和/或意識水平的改變。這在老年手術患者是十分普遍存在的，并與嚴重的不良并發癥發病率相關。15-55% 老年手術患者發生譫妄取決于手術的類型，如果需要進入ICU則患病率接近100%。12這使得譫妄成為該年齡組圍術期最常見的并發癥。譫妄延長了住院時間，使出院后去養老院或其他急癥護理機構可能性更大，后期發展為老年癡呆癥及一年死亡率更高。12-14因此，醫院應密切關注和努力采取各種措施來預防、識別和管理譫妄。

對于譫妄的易感因素的研究已經相當透徹，但其神經病理學發展仍不十分明確。一系列生理改變（如缺氧、貧血、代謝紊亂、低蛋白血癥、感染）與情緒或精神障礙（如抑郁癥、老年癡呆癥）是與之相關聯的。15藥物和藥物的相互作用是一個重要因素，特別是那些有抗膽堿能活性的藥物。16眾所周知，感染和譫妄之間也是相關的。相對于小的操作而言，譫妄更常見于“大”的侵入性操作，這種情況說明：手術引起的炎癥也是術后譫妄的潛在觸發因素之一。

一個很常見的問題是，認知儲備和對譫妄的易感性是成反比的。對于認知儲備有限和/或存在潛在腦病理學變化的人，17-19只需要較小的損害即可觸發急性腦功能障礙。年輕人和老年人的大腦之間的差異其實在于認知儲備，這有助于解釋為什么圍手術期的譫妄常見于老年人。

麻醉藥和鎮靜藥的藥理作用比較復雜。某些麻醉藥物（如氯胺酮、苯二氮卓類藥物、異丙酚）與譫妄有關，其他的可能有保護作用（如右美托咪啶）。但是麻醉的類型（ 椎管內麻醉、硬膜外麻醉、全麻）對譫妄的產生影響不大。20-22在大多數這些研究中，鎮靜/麻醉深度是混合因素，并且深度鎮靜/麻醉與譫妄發生的風險關系更大。24,25重癥監護病房正在改變傳統的鎮靜習慣，應用如右美托咪定這樣的“輕”度鎮靜藥物而非苯二氮卓類藥物已獲得推崇。20,26-28最后，就術后疼痛管理而言，與應用特定的藥物或鎮痛方式相比，疼痛控制的有效性似乎是更為重要。29-31不能因為害怕導致譫妄而使用鎮痛藥時有所保留，因為疼痛是可預防的、引起譫妄的原因之一。

譫妄的圍術期臨床意義

1.預防勝于治療。要識別譫妄高危患者，特別注意在臨界水平的認知功能障礙。對老年患者進行會診；以老年醫學專家為指導的圍術期指導方案可顯著降低譫妄的發生率。32如果可以的話，允許高危患者術后進入老年監護病房。33

2.尋找譫妄存在的證據。譫妄并不總是很明顯。機能減退或靜態譫妄比躁動型譫妄發生更頻繁且容易被忽略。譫妄評估量表（CAM）或CAM-ICU是非語言（插管）患者床頭譫妄評估的金標準，非精神科醫師只需要幾分鐘就能執行。

3.熟悉Beers標準。許多藥物具有抗膽堿能作用，應避免使用。

4.采取多組分干預措施，通常包括教育、個性化的護理、重新定位和早期動員，這些措施可降低譫妄的發病率，而藥物性干預措施（如抗精神病藥物，褪黑激素）卻不能。

5.譫妄往往是老年人潛在疾病的早期征兆，要積極識別和糾正可以被改善的相關因素（如低氧血癥、低蛋白血癥、感染、膿毒癥、疼痛）。

6.麻醉深度和譫妄的關系是有爭議的。一些研究報告指出腦電監測麻醉深度應用的增加和術后譫妄發病率的增高有關，但有些研究發現則相反（即更深的麻醉可減少譫妄）。前瞻性隨機試驗正在進行中，以期解決這個問題。

7.當所有其他方法失敗，使用藥物進行癥狀控制可能是必要的。應避免使用苯二氮卓類藥物，因為它們會使情況變得更糟。氟哌啶醇是替代品，但其療效尚未證實。34右美托咪定在ICU管理躁動性譫妄是有用的。

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　　術后認知功能障礙（POCD）

　　P O C D

許多老年患者主訴手術后幾天到幾周認知模糊，這種現象稱為POCD。這種功能障礙主要影響記憶和/或執行功能。與譫妄不同的是，POCD不是一個臨床診斷而是通過一系列的神經心理學測試的表現來確定。30-40%非心臟手術的患者在術后第一周都可檢測到POCD。但是在3個月后，老年組（10-13%）更常見，是年輕成人手術對照組或與年齡相對應非住院患者對照組（4-6%）的2-3倍。35-37POCD隨著時間的推移會自愈，通常在6-12個月內。

如果POCD出現在出院到手術后3個月期間，一年后死亡率升高。35,38原因尚不清楚，但可能是多因素的。與并存疾病(腦血管疾病)和遺傳易感性等因素相結合，高齡顯然在其中扮演了重要的角色，但是疾病、麻醉、手術也有可能相關。手術導致炎癥，而炎癥又損害認知。與炎癥假說相一致的是，住院重大手術患者與門診小手術患者相比，41POCD的發生率更高，并且動物研究揭示了手術后短暫的神經炎癥和學習障礙之間關聯，42,43后者在實驗動物中能被減輕中樞神經系統炎癥的藥物預防或逆轉42,43，這或許有朝一日可能為人類POCD的防治帶來希望。關于全身麻醉作用的研究結果是不一致的。在所有發生在圍術期的因素中,全身麻醉對認知功能的影響最為明顯。動物研究報告指出，長時間基因和蛋白表達的變化，參與阿爾茨海默癥的神經病理變化的淀粉樣β蛋白和磷酸化蛋白增加，導致實驗動物（未進行手術）全身麻醉后的持續性學習障礙。44-46臨床文獻中，幾乎所有的來自回顧性的研究都是矛盾的。許多研究發現在局部麻醉和全麻之間，47,48或者在全麻和MCI（輕度認知功能障礙）或阿爾茨海默氏癥的發展或病程進展之間，49-53產生長久POCD的風險沒有差異。但是其他研究卻支持有相關性。54因此，該領域被劃分為兩部分：一部分人認為POCD不存在相關或與手術/麻醉無關，但這部分是基于這樣的事實：大多數臨床研究是回顧性的且顯得說服力不足；另一部分人則認為該結論是不合理的，在此背景下注意到有臨床證據表明，炎癥性事件加速了認知能力的下降，非重大醫療疾病增加了癡呆癥發生的風險，并且該疾病需要重癥監護，與持久的認知能力下降有關。57-59最后,鑒于用生理年齡來預測認知年齡不可信,易于導致術后認知疾病的患者必須考慮患者特異性因素。例如，最近的一項前瞻性隊列研究顯示，盡管通常手術與認知普遍下降有關，但是某些亞群更糟糕，包括ApoE4攜帶者。同樣的，多達40%擇期行大關節置換手術（全髖關節或膝關節）的患者存在術前認知功能障礙，并且20%符合MCI的診斷標準。60-62體質虛弱和功能依賴在該年齡組也很常見。63因此，對老年人進行術前認知功能篩查有助于識別老年人術后認知并發癥的高危人群，并且有助于在POCD臨床試驗研究中更好地描述隊列。

POCD的圍手術期臨床意義

1.認知功能障礙在一些老年患者的手術和全身麻醉后發生并持續存在。手術和麻醉是否引起POCD揭示了一個現存的可引起激烈爭論的問題。

2.POCD不是一個臨床診斷。它的表型不同于譫妄（通常是急性的，病程幾小時到幾天時間）和癡呆（隱秘的、慢性的、漸進的），提示可能存在一個不同的機制。

3.POCD的命名混亂（術后3天或30天出現的神智模糊應該是同樣的嗎？），可能在2016年底或2017年初會尋找出一種新的分類系統。

4.目前還沒有行之有效的方法來預防或治療術后認知功能障礙。然而，對老年手術患者，特別是對預先存在認知障礙、體質虛弱和功能依賴的患者要更好地進行術前篩查，可以識別風險最大的患者，并且幫助解決POCD是發生在外科手術前（術前認知功能障礙）還是手術之后新發生的問題。

總之，經歷手術和麻醉的老年患者存在術后認知并發癥的風險。因此，有充分的理由讓麻醉醫生和外科醫生了解這個問題，并盡我們所能來促進術后認知健康。我們的老年患者和他們的家庭對這個問題也都很感興趣，但對于改善患者認知功能的結果仍有許多研究需要我們去做。

　　作者：美國Gregory Crosby醫生

　　翻譯：江蘇省蘇北人民醫院麻醉科 米智華

　　審閱：沈陽安聯婦嬰醫院麻醉科 韓寧

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　　江蘇省蘇北人民醫院麻醉科簡介

江蘇省蘇北人民醫院麻醉科是江蘇省臨床重點專科，也是江蘇省目前唯一一家中西醫結合麻醉培訓基地。現有醫護人員53人，醫生42人，麻醉護士11人。其中博士3人，碩士22人，具有正高5人、副高8人，中級職稱12人。擁有現代化手術室36間（包括雜交手術室一間），麻醉恢復室(PACU)病床18張。年手術麻醉例數25000余例。近年獲得國家自然基金資助項目4項，主持省部各級課題10余項，在SCI收錄期刊發表論文20余篇，在中華麻醉學等高質量雜志上發表論文30余篇。

　　譯者簡介

米智華，江蘇省蘇北人民醫院麻醉科主治醫師，2007年畢業于徐州醫學院（現為徐州醫科大學）麻醉學專業。目前揚州大學醫學院碩士研究生在讀，主要研究方向為：麻醉與腦認知功能研究，中西醫結合麻醉。

　　勘誤聲明

因編輯工作疏忽，將2016年12月20日推送的“ASA 2016 知識更新（五） ：優化心臟手術患者輸血策略：床旁檢測（POC）的使用”一文中“作者：美國Jacob Raphael醫生；審校：沈陽安聯婦嬰醫院麻醉科 韓寧”這一重要信息遺漏，由此給作者、譯者、審校者、讀者造成的困擾，在此一并致以誠摯的歉意！

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