過去這些年里，經皮腎鏡越來越細小，從24/30Fr,到16-18Fr,再到MIP/SMP，現在又出了4.8Fr的腎鏡。人們大多認為腎鏡的直徑越小，腎鏡相關并發癥的發生率越低。德國和奧地利的幾名醫生發表了一篇綜述，以批判的眼光重新審視最為流行的微型經皮腎鏡碎石手術（PCNL），并探討腎鏡微創化的得與失。

　　早在20世紀80年代， PCNL就幾乎取代了開放性取石手術。今天PCNL已然成為直徑超過2厘米的腎結石治療的金標準。過去15年的時間里，臨床上出現了一些比傳統PCNL直徑更小的醫療器械，并且一直對PCNL是否尺寸越小，手術并發癥發生率越低存在爭議。我們將這些微創化PCNL分為三大類：中等直徑（M）（miniperc，mini-PCNL和MIP），小型或超小（XS）直徑（ultramini PCNL,MIP S和XS）以及極小直徑（XXS）（micro-PCNL）。標準化的命名方式有助于對現有的研究進行比較。不僅鏡鞘的尺寸使PCNL手術更微創,其他一些先進的經皮手術技術，例如超聲引導下穿刺，一步法擴張通道，持續灌注以產生較低的腎內壓，少用術后腎臟造瘺管以及原通道閉合等技術同樣使得PCNL更安全。其中一些技術也被應用到了微創化經皮腎鏡手術中，減少了手術創傷的同時降低了手術并發癥。表1的分類涵蓋了上述這些技術的所有關鍵特征。

　　中等尺寸（M）的經皮腎鏡（miniperc和MIP M）

　　Jackman首次報道了使用輸尿管鏡鞘和半硬鏡的mini-perc手術， 2001年，Lahme使用特殊設計的PCNL器械，一個12 Fr腎鏡和一個15 Fr Amplatz鞘手術。目前，在15 Fr和18 Fr的輸尿管導入鞘中還在使用這種設計。擴張時，使用“一步式”金屬擴張器（圖1）（RichardWolff, 克尼特林根,德國）。

　　2007年，Nagele等人又革新了該項技術(Karl Storz GmbH & Co.KG,圖特林根,德國)。他不僅設計了一種新型的醫療器械，還將術語“微創PCNL（MIP）”定義為具有以下特征的微創器械：超聲引導下建立通道，使用一步式擴張器，開放灌注保證低腎內壓，使用“真空吸引器”取殘石，使用凝血酶明膠關閉通道。最早的MIP有3種直徑的鞘（15/16 Fr, 16.5/17.5 Fr和21/22 Fr）（Fig.2）。鞘可配合直徑為12 Fr的腎鏡使用，工作通道6.7Fr,可允許5Fr的器械通過。

　　碎石使用氣壓彈道或Ho:YAG激光。使用真空吸引器清除結石碎片，在持續灌流下，低壓水流漩渦模擬取石鉗的功能，將結石碎片吸出。

　　MIP一開始就是一種無管化手術（無需腎造瘺，但需要置入雙J管），通道可以用止血粘合膠封閉（FloSeal,Baxter,德國）。

　　各種中等大小（M類）的經皮腎鏡在治療結石方面均有很好效果。將使用M類鏡子的經皮腎鏡手術與傳統的PCNL進行比較得出：使用M類鏡子后，患者的手術時間有所增加，但是其嚴重、次要并發癥以及輸血率顯著降低。此外，M組患者的住院時間顯著較短。這是由于大多數M類PCNL不留腎造瘺，而傳統的PCNL大多留置腎造瘺管，在術后1～3天時才可摘除。然而，由于真空吸引效應，M類PCNL手術，其結石清除率要高于傳統PCNL（表2）。在作者的醫院里，當患者結石位于腎盂或位于上，中，下腎盞且超過12 mm時，便優先做M類PCNL。

　　小或超小（XS）經皮腎鏡（ultramini PCNL,MIP S和XS）

　　2013年，Janak Desai對ultraminiperc進行了報道，該技術使PCNL的微創化又進了一步。在透視或超聲引導下對目標盞穿刺，將通道擴張至13 Fr，并置入外徑為13 Fr的鞘。

　　使用3.5 Fr的腎鏡（分辨率為17000像素）進行檢查，該腎鏡被放置于6 Fr的鞘中（圖3， Schoelly Fiberoptics GmbH，登茨林根，德國），生理鹽水從內鞘旁流過，穿過外鞘，從而產生較低的腎內壓。使用Ho:YAG激光將結石粉碎成小于2mm大小的碎片。連腎鏡帶內鞘撤除后，就可使用注射器向外鞘的通道內注射生理鹽水，在腎盞部位形成水流進而清除結石，這就是所謂的旋渦效應或T.R.U.S.T.定義的“主動清洗”。該項技術也是無管化手術。

　　隨著PCNL日趨微創化，Nagele MIP得到逐步推廣[MIP 2.0尺寸為“S”和“XS”，鞘的直徑為8.5/9.5Fr和11/12 Fr，腎鏡為7.5 Fr（圖1）(Karl Storz GmbH)]。到目前為止，還沒有報道過任何相關的臨床數據。在進行臨床推廣前，以豬腎為模型進行了很多離體試驗，對腎盂內壓的問題進行了深入研究。研究認為當使用小于15 Fr的鞘進行PCNL手術時，泌尿醫生應多注意腎盂內壓力。當使用外徑小于12 Fr，內徑小于11 Fr的輸尿管導入鞘時，應當對灌流壓進行監測（不應大于正常的腎內壓，小于35 cm H2O），以免因灌流液涌入集合管從而增加出現并發癥的風險（未發表的數據 圖4）。當鞘的尺寸最小（XS）時，建議使用Mono-J導管或放輸尿管鞘以降低腎盂內壓力。當灌流液和結石碎片在一定的壓力下經過Mono-J時就可達到凈化效果。

　　S及XS類PCNL可顯著縮小通道直徑，相關并發癥的發生率也較低。但新近一些研究報道的高結石清除率讓人質疑，因為患者大多結石負荷較輕，選擇的研究對象（結石大小和位置）也容易手術治療。同時也應注意，這些病例在術后是否接受CT掃描，確定殘石。在沒有得到CT平掃（NCCT）等客觀參數的情況下就對結石清除率進行比較，容易過度估計治療的成功率，同樣的，X線平片或順行腎盂造影容易低估殘余結石情況。一般來說，將來設計試驗比較尿石癥的不同治療方式時，應指出結石大小，在術后經CT平掃后確定其結石清除狀態。

　　該器械的一個弊病是不能使用氣壓彈道或超聲碎石設備， Ho：YAG激光是唯一的碎石工具。

　　在作者的醫院，多使用S和XS類PCNL治療小于12 mm的腎盂結石或6～12 mm的下盞結石。

　　在作者看來，S和XS類PCNL給醫生提供了更多的選擇。對于RIRS用時太長且二次手術可能性較大的患者，或者因無法上鏡無法軟鏡手術的患者，S和XS類PCNL不失為一種選擇。這類手術也容易以仰臥位姿勢進行。與軟鏡相比，使S和XS類PCNL結石清除率較高，手術并發癥發生率較低并且可以彌補RIRS和PCNL手術的不足（表2）。

　　極小PCNL（micro-PCNL）

　　在找尋適合穿刺的腎盞時，當代PCNL方法的革新推動著“micro-PCNL”的發展。2011年，Bader使用內部允許光線通過的穿刺針（也稱“可視針”）進行穿刺手術。Micro-PCNL所需的通道直徑最小（鞘的外徑僅為4.85 Fr），當結石負荷較大時，可使用外徑為8 Fr的鞘（圖5，PolyDiagnost，普法芬霍芬，德國）。

　　穿刺前，先插8 Fr.的輸尿管導管，逆行腎盂造影。在超聲或透視引導下進行穿刺。手術過程中，輸尿管導管持續引流鹽水及尿液，維持較低的腎盂內壓。使用Ho：YAG激光和275 mm的激光纖維粉碎結石。如果使用8 Fr的鞘，甚至可以使用超聲碎石。手術也是無管化治療。主要通過自然通道以被動沖洗的方式清除結石，使用大腔道的Mono-J也有一定的凈化作用。

　　作者認為，當成年患者結石負荷較輕且需獲得較高的結石清除率時，XXS PCNL是最佳治療方案。考慮到腎盂內的壓力，兒童結石患者也可考慮使用XXS PCNL方法進行治療（表2）。通道造成的創傷顯著減少；多通道穿刺也有可行性。該手術的一個弊病是必須要將結石粉碎到一定程度才能確保所有的結石碎片均能通過輸尿管。務必要告知患者該通道可能會引發一些結石癥狀，這些癥狀與體外沖擊波碎石術后的癥狀類似。

　　作者認為，文章中所有涉及到的微創PCNL在各自的指征范圍內均可達到高結石清除率。除微創的腎鏡外，超聲引導下穿刺，一步法擴張通道，低灌注壓，用水流清除結石以及無管化手術等都擁有與腎鏡直徑同樣的重要性，這些因素一起促進了微創技術的發展。

　　泌尿醫生還須注意只有使用真空吸引效應或主動沖洗結石碎片的微創PCNL才能夠立即清除結石。而XXS PCNLs手術通常將結石粉碎后經由泌尿系統排出。每種手術都有其各自的優點和缺點。患者的結石負荷不同，每種手術所適合的治療范疇也存在一定差異。因此，對每一名患者均應進行差異化治療。微創PCNL的出現充實了泌尿醫生的選擇，并且填補了RIRS與傳統的經皮腎鏡取石術（PCNL）之間的缺口。

　　----Huusmann S, Nagele U, Herrmann T R W. Miniaturization of percutaneous nephrolithotomy Smaller, but better?[J]. Current Opinion in Urology, 2016.

　　來源：小李之家