城鄉居民特殊慢性病門診醫療定額報銷政策宣傳

　　修水縣婦幼保健院召開城鄉居民門診特殊慢性病醫療管理政策動員大會

　　根據修水縣醫保局等部門相關文件精神，我縣城鄉居民符合醫保政策規定的29種特殊慢性病患者在定點醫院進行的門診醫療，可享受門診醫療費用定額報銷醫療待遇。

　　29種特殊慢性病病種

　　Ⅰ類8種：(1)惡性腫瘤、(2)系統性紅斑狼瘡、(3)再生障礙性貧血、(4)帕金森氏綜合癥、(5)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、(6)器官移植后抗排斥治療、(7)地中海貧血（含輸血）、(8)血友病；

　　Ⅱ類21種：(9)精神病、(10)高血壓病、(11)糖尿病、(12)結核病、(13)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠脈狹窄達50%以上或冠脈支架植入術) 、(14)慢性心功能衰竭(心臟疾病合并心功能不全Ⅱ級以上) 、(15)慢性房顫、(16)心肌病(原發性) 、(17)慢性肝炎、(18)慢性支氣管炎、(19)慢性阻塞性肺疾病、(20)慢性支氣管哮喘、(21)肝硬化、(22)慢性腎病、(23)腦卒中后遺癥、(24)癲癇、(25)重癥肌無力、(26)血吸蟲病、(27)兒童生長激素缺乏癥、(28)系統性硬皮癥、(29)類風濕性關節炎。

　　門診診療定額報銷醫療待遇

　　1、特殊慢性病門診醫療待遇僅限于特殊慢性病人治療所認定的特殊慢性病的費用，特殊慢性病人患其它疾病的不享受特殊慢性病門診待遇。

　　2、門診特殊慢性病在定點醫療機構發生的門診醫療費用（可報費用），每年度按縣級住院起付400元標準自付一次，再按住院醫療的報銷比例支付（即市內一級定點醫療機構報銷比例為90%，市內二級定點醫療機構報銷比例為80%，市內三級定點醫療機構報銷比例為60%，市外公立醫療機構報銷比例為50%），所支付費用實行年度限額，Ⅰ類特殊慢性病列入住院報銷限額10萬元以內，Ⅱ類特殊慢性病限額5000元。

　　3、同時患有同系統或同器官的多種Ⅱ類特殊慢性病不得重復申報，實行年度限額5000元；同時患有非同系統同器官的多種Ⅱ類特殊慢性病的，年度限額7500元。

　　定點申辦程序

　　修水縣婦幼保健院門診特殊慢性病管理辦公室工作人員在為患者辦理申報手續

　　修水縣婦幼保健院是義寧、寧州兩鎮城鄉居民（即原城鎮醫保居民、原新農合人員）定點申辦醫院，在我院門診四樓特殊慢性病管理辦公室辦理初審、登記。

　　1、患者按《修水縣城鄉居民醫保申請門診特殊慢性病須提供的醫學證明材料》（詳情請看下文“附件”）要求，完善好確診醫院疾病證明、相關醫療文書、身份證、醫保證、戶口等材料。

　　2、帶齊上述材料到縣婦幼保健院門診四樓特殊慢性病管理辦公室按要求填表、登記，并進行初審、匯總。

　　3、我院管理辦公室每逢雙月13日前將所有申請患者的資料交兩鎮協管辦登記。

　　4、鄉鎮協管辦每逢雙月15日前送縣醫保局復審。

　　5、通過縣、市醫保局審批后，患者到本鄉鎮協管辦領取《特殊慢性病專用病歷本》。

　　6、未通過審核認定的申請材料由鄉鎮協管辦退回本人并說明原因。

　　定點門診醫療

　　修水縣婦幼保健院是縣級定點門診醫院

　　全縣各鄉鎮城鄉居民特殊慢性病患者在我院按“五定”管理原則進行的門診醫療費用可納入定額報銷范圍。

　　“五定”管理原則為：

　　1、我院為義寧、寧州兩鎮及全縣各鄉鎮城鄉居民門診特殊慢性病定點醫院，根據不同病種設立相應特殊慢性病門診診療室，由經縣醫保局備案的慢性病責任醫師進行門診診療，非指定醫師開具的特殊慢性病診療費用不得納入醫療報銷。

　　2、定藥品用量：由責任醫師根據病情決定用藥量，并按慢性病15天量（特殊情況不超過1個月量）的原則處方，經治醫師必須認真書寫門診病歷，記錄藥品用量情況。經治醫師每次接診應嚴格核對藥品用量，不得重復、超量使用，避免浪費。

　　3、定藥品種類：由市鑒定小組醫療專家確定治療慢性病所需藥品的范圍，醫師應按此范圍規范治療與用藥，超出此范圍的門診用藥費用統籌基金不予支付；若病情變化需增加新的藥品種類的，必須另行申報并提供相應病歷資料。

　　4、定診療項目：由市鑒定小組醫療專家確定慢性病相關門診檢查的范圍，超出此范圍的診療項目費用，統籌基金不予支付。

　　5、定時間：（1）肺結核病鑒定有效期1年（糖尿病性結核鑒定有效期2年），1年后仍未治愈的（糖尿病性結核2年后仍未治愈的），必須提出復核申請并提供近15天內的病歷資料和相關檢查報告，經復核同意后方可繼續享受特殊慢性病待遇；（2）惡性腫瘤鑒定有效期5年，5年后仍未治愈的，必須提出復核申請并提供近五年內復發資料和相關專家認定的資料，經復核同意后方可繼續享受特殊慢性病待遇。

　　報賬程序

　　1、特殊慢性病人在縣內縣、鄉定點醫療機構就診實行即時結算，直接報銷。

　　2、特殊慢性病人在縣外醫療機構就診，需將資料（門診病歷、門診發票、處方或費用清單）送鄉鎮協管辦登記和初審,由鄉鎮協管辦交縣醫療保險事業管理局復審后進行報銷。

　　門診特殊慢性病管理辦公室

　　地址：修水縣婦幼保健院門診四樓

　　咨詢電話：周醫生 0792-7626110

　　附件：申請門診特殊慢性病須提供的醫學證明材料

　　以下是29種特殊慢性病

　　所需材料（請耐心閱讀）

　　1、惡性腫瘤：（1）病理報告、細胞學陽性檢查或三級醫院診斷惡性腫瘤的影像學報告（CT或MRI）；（2）近三年內的放療、化療、手術治療等抗腫瘤治療記錄；（3）其他與病種相關材料（CT、核磁共振、同位素、內窺鏡）。

　　審核標準：疾病證明、（1）、（2）

　　2、系統性紅斑狼瘡：（1）除皮膚以外的一個或以上臟器受損的相關檢查報告單；（2）一次以上抗核型貧血（白細胞減少、血小板減少、淋巴細胞減少）的血象報告；（3）一次以上尿蛋白或管型尿陽性報告；（4）一次以上抗核抗體陽性報告；（5）近三年內相關免疫學檢查報告單；（6）連續的診療記錄。

　　審核標準：疾病證明、（1）加（2）（3）（4）中任意兩項

　　3、再生障礙性貧血：（1）骨髓細胞學檢查報告單；（2）一次以上全血細胞減少、網織紅細胞<0.01的檢查報告單；（3）近三年連續治療的診療記錄。

　　審核標準：疾病證明、（1）、（2）

　　4、帕金森氏綜合癥：（1）有服用多巴胺類藥物史；（2）病史兩年以上，有相應病歷記錄；（3）有一次該病的住院記錄；（4）排除腦外傷、中風等疾病的檢查報告。

　　審核標準：疾病證明、（1）加（2）（3）的任意一項

　　5、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）：（1）提供近年來至少兩次以上的腎功能檢查報告單；（2）近兩年的門診（住院）的腹透或血透治療；（3）近三年內的診療記錄；（4）與病種相關的其他檢查資料。

　　審核標準：疾病證明、（1）、（2）

　　6、器官移植后抗排斥治療：（1）器官移植手術記錄單和出院小結；（2）本年度連續服用抗排斥藥物治療記錄；（3）其他與病種相關的檢查化驗材料；（4）近三年內的診療記錄。

　　審核標準：疾病證明、（1）、（2）

　　7、地中海貧血（含輸血）：（1）血常規（病情評估）：小細胞低色素貧血，也可呈小細胞低色素但不貧血；（2）肝功能：溶血性黃疸；（3）血紅蛋白電泳（確診依據）：a)α地中海貧血：可正常，也可見HbH包涵體)，b)β地中海貧血：HbA2和HbF；（4）地中海貧血基因檢測（確診依據）；（5）其他溶血性貧血檢測陰性（鑒別其他溶血性貧血）；（6）血清鐵蛋白正常或升高（鑒別其他小細胞低色素貧血）；（7）肝脾彩超。

　　審核標準：疾病證明、同時具備（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）

　　8、血友病：（1）凝血因子測定異常：Ⅷ因子濃度、Ⅸ因子濃度、Ⅹ因子濃度；（2）凝血象報告提示凝血時間延長、凝血酶源消耗不良；（3）實驗室全套：PT、APTT、TT報告；（4）臟器或關節出血（畸變）的相關材料；（5）近三年內連續治療的就診記錄。

　　審核標準：疾病證明、（1）（2）加（3）（4）（5）中任一項。

　　9、精神病：（1）一次以上精神病出院小結；（2）連續一年以上門診治療精神病病歷；（3）排除其他器質性、癥狀性、中毒性及情感性精神障礙。

　　審核標準：精神專科醫院出具的疾病證明、（1）或（2）的任意一項

　　10、高血壓病：（1）兩次以上在二級以上（含二級）定點醫療機構門診和住院病歷復印件，病歷中須有血壓測量記錄（收縮壓>160mmhg、舒張壓>100mmhg）；（2）連續治療高血壓的病歷記錄；（3）近五年以內顯示心臟左室肥厚或心臟擴大或心功能不全的相關檢查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；（4）近五年以內顯示腦出血或腦梗塞的相關檢查（CT、磁共振等）；（5）近五年以內顯示腎功能不全的相關檢查（腎功能、微量尿蛋白、血糖等）；（6）近五年以內顯示眼底病變的相關檢查（眼底造影或照相）；（7）近五年以內顯示動脈硬化、增厚或狹窄的相關檢查（多普勒、造影等）。

　　審核標準：疾病證明、（1）、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一項

　　11、糖尿病：（1）兩次以上血糖化驗報告單：空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1 mmol/l；（2）近三年內連續使用降糖藥或胰島素的記錄；（3）提供腎功能報告單或眼底造影或肌電圖或神經檢查陽性報告單；（4）血糖化驗檢查報告單；（5）其他與病種相關材料。

　　審核標準：疾病證明、（1）、（2）、（3）

　　12、結核病：（1）結核菌病原性檢測陽性報告；（2）近一年內服用抗結核藥物記錄；（3）近一年內的胸片或CT檢查及報告單。

　　審核標準：疾病證明、（1）、（2）

　　13、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：（1）冠脈支架置入手術記錄單和出院小結；（2）冠狀動脈造影檢查陽性報告；（3）兩次以上心電圖ST、T明顯缺血性改變，或負荷運動試驗陽性；（4）心肌梗死病歷記錄，心肌壞死標志物檢查（TnI、TnT、CK、CKMB）；（5）其他輔助檢查：核素心肌顯像、心臟超聲、心肌酶學檢查等。

　　審核依據：疾病證明、（1）或（2）或（3）（4）兩項都具備

　　14、慢性心功能衰竭（心臟病合并心功能不全限Ⅱ級以上）：（1）以下檢查結果提示心臟病變：心電圖、動態心電圖、心電圖負荷運動試驗、胸部X線、冠脈照影、心臟超聲檢查等；（2）近三年來心臟彩超提示心臟舒縮異常，心臟泵出血量減少的陽性報告；（3）一次以上因心功能不全的住院記錄；（4）近三年來連續診療記錄。

　　審核標準：疾病證明、（1）、（2）

　　15、慢性房顫：（1）至少兩次心電圖提示房顫；（2）24小時動態心電圖提示房顫；（3）排除甲亢、藥物、酒精中毒等因素引起的房顫；（4）近三年來連續診療記錄。

　　審核標準：疾病證明（1）（2）或（4）

　　16、心肌病（原發性）：(①擴張型心肌病、②肥厚型心肌病、③限制型心肌病)：（1）排除風濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、冠心病和相關心包、心臟疾病；（2）心臟超聲檢查提示心肌肥厚或心臟擴大；（3）心電圖檢測顯示心率失常；（4）出現充血性心力衰竭癥狀；（5）心肌酶譜檢查顯示心肌受損；（6）其他影像和實驗室檢查能提示心肌病的；（7）近三年來連續診療記錄。

　　審核標準：疾病證明（1）（7）、（2）（3）（4）（5）（6）中任意兩項

　　17、慢性肝炎：（1）提供近三年來至少兩次以上的肝功能檢查報告單；（2）近三年來連續治療病歷記錄；（3）病毒性肝炎陽性檢查報告；（4）肝硬化影像學檢查陽性報告；（5）與病種相關的其他檢查資料。

　　審核標準：疾病證明、（1）、（2）加（3）或（4）

　　18、慢性阻塞性肺疾病：（1）近三年內的肺功能報告單；（2）近三年內的胸片陽性報告單；（3）近三年內的CT陽性報告單；（4）兩年以上病程和治療記錄；（5）其他輔助檢查：痰檢報告、氣管激發試驗或運動實驗陽性，支氣管舒張試驗陽性。

　　審核標準：疾病證明、（1）（2）（3）（5）

　　19、慢性支氣管哮喘：（1）近三年內的肺功能報告單；（2）近三年內的胸片陽性報告單；（3）近三年內的CT陽性報告單；（4）兩年以上病程和治療記錄；（5）其他輔助檢查：痰檢報告、氣管激發試驗或運動實驗陽性，支氣管舒張試驗陽性。

　　審核標準：疾病證明、（1）（2）（3）（5）

　　20、慢性支氣管炎：（1）近三年內的肺功能報告單；（2）近三年內的胸片陽性報告單；（3）近三年內的CT陽性報告單；（4）兩年以上病程和治療記錄；（5）其他輔助檢查：痰檢報告、氣管激發試驗或運動實驗陽性，支氣管舒張試驗陽性。

　　審核標準：疾病證明、（1）（2）（3）（5）

　　21、肝硬化：（1）提供近三年來至少兩次以上的肝功能檢查報告單；（2）近三年來連續治療病歷記錄；（3）肝硬化影像學檢查陽性報告；（4）與病種相關的其他檢查資料。

　　審核標準：疾病證明、（1）（2）（3）

　　22、慢性腎病：（1）必要條件：GFR(腎小球濾率)<60ml/min/1.73m2 ，持續時間 ≥3個月兩次以上的尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）①腎損害（病理，血，尿，影像學異常）≥3個月；（2）有水腫及高血壓病史；（3）腎功能受損的檢查報告；（4）腎活檢病理檢查陽性報告；（5）近三年來連續治療記錄。(①腎損害（病理，血，尿，影像學異常）≥3個月。②GFR(腎小球濾過率)<60ml/min/1.73m2 ，持續時間 ≥3個月。具有以上兩條的任何一條者，就可以診斷為慢性腎臟病。

　　審核標準：疾病證明（1）、（2）（3）（4）其中一項

　　23、腦卒中后遺癥：（1）至少一次腦部CT檢查報告單；（2）其他與病種相關材料；（3）近三年內連續治療的病歷記錄。

　　審核標準：疾病證明（1）（2）（3）

　　24、癲癇：（1）因癲癇發作的入院診療記錄；（2）近三年來連續治療記錄。

　　審核標準：疾病證明（1）（2）

　　25、重癥肌無力：（1）最少一次因肌無力入院診療記錄；（2）肌電圖異常報告；（3）病理診斷提示肌纖維改變、神經肌肉接頭處改變、胸腺病變；（4）血清自身抗體陽性報告；（5）其他輔助實驗陽性報告：肌疲勞實驗、騰喜龍試驗和新斯的明試驗等；（6）近三年來連續治療記錄。

　　審核依據：疾病證明、（1）、（2）、（3）（4）（5）中任意一項

　　26、血吸蟲病（慢性血吸蟲、晚期血吸蟲）：

　　1）、慢性血吸蟲病：（1）有疫水接觸史；（2）可有腹痛、腹瀉或膿血便、多數有以左葉為主的肝腫大，少數伴脾腫大；（3）糞檢查出蟲卵或毛蚴。無治療史者直腸活檢發現蟲卵沉積；有治療史者發現活卵或近期變性蟲卵；（4）無治療史或治療時間在3年以上病人，環卵沉淀試驗環沉率≥3％及（或）間接血凝試驗滴度≥1：10，酶標記反應陽性。

　　審核標準：疾病證明、具備（1）、（2）為疑似病例；具備（3）為確診病例；具備（1）、（2）、（4）可作臨床診斷

　　2）、晚期血吸蟲病：（1）反復接觸疫水或有明確的血吸蟲病史；（2）有門脈高壓癥狀、體征或有侏儒或結腸肉芽腫表現；（3）糞檢查到蟲卵或毛蚴，直腸活檢病理提示蟲卵沉積；（4）血清學診斷陽性，參見慢性血吸蟲病診斷標準。

　　審核標準：疾病證明、具備（1）、（2）為疑似病例；具備（1）、（2）、（3）為確診病例；具備（1）、（2）、（4）可作臨床診斷。

　　27、兒童生長激素缺乏癥：

　　1）、國際GH協會診斷標準：（1）身高低于同齡人。同性別正常人2個標準差；（2）基因診斷（如Prop-1和POU1F1突變）；（3）骨齡檢查，中樞神經系統MRI和CT檢查；（4）GH激發試驗的血GH峰值低于10ug/l，伴或不伴血IGF-1及IGFBP-3降低（低于同齡人，同性別正常人2個標準差）；（5）排除Turner綜合征，甲減，慢性系統性疾病等其他影響生長發育的疾病。

　　2）、上海市兒科研究所診斷標準：（1）身高低于同年齡，同性別正常人2個標準差或第3百分位（根據Stadiometer測定）；（2）生長速度小于4cm每年；（3）骨齡落后于同年齡，同性別正常均值2年以上（根據Greulich-pyle圖譜評價）；（4）三種GH激發試驗（L-多巴，可樂定及GHRH）的血GH峰值均小于10ug/l；（5）排除引起生長遲滯的其他疾病。

　　3）、湖南湘雅醫學院內分泌研究所診斷標準：（1）身高增長率小于4cm每年，較同齡同性別正常人均值低2個標準差以上；（2）典型的臨床表現，面容體態幼稚，第二性征發育延遲或缺乏；（3）骨齡檢查結果均較實際落后2年以上；（4）L-多巴及胰島素低血糖激發試驗提示GH峰值小于5ug/l；（5）排除體質性身材矮小，器質性疾病，內分泌代謝疾病及遺傳病。

　　審核標準：疾病證明、同時具備（1）（2）（3）（4）（5）

　　28、系統性硬皮癥：（1）掌指關節近端的硬皮變化一項（可累及整個肢體、面部、全身及軀干），手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指墊消失、雙肺基底纖維化其中的兩項；（2）自身免疫性抗體檢測陽性報告，血液檢查血沉增快，紅細胞減少，血小板減少，呈現輕度貧血、嗜酸性粒細胞增多；（3）尿檢蛋白尿陽性，鏡下可見紅細胞和管型；（4）生化學檢查異常：血清白蛋白降低，球蛋白增高，血中纖維蛋白原含量增高；部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶和谷草轉氨酶升高；血清鉀、氯、尿素氮與肌酐可有不同程度的異常;(5)近三年來連續治療記錄。

　　審核依據：疾病證明、（1）、（2）（3）（4）其中一項

　　29、類風濕性關節炎：（1）最少一次因對稱性的手、腳的小關節疼痛的入院診療記錄，病程至少6周；（2）實驗室檢查類風濕因子陽性（滴度>1:20）；（3）有皮下結節或X片示腫脹關節形態改變；（4）其他輔助實驗室檢查陽性：抗核周因子，（ADF），抗黃瓜酸肽抗體CCP，抗角蛋白抗體（AKA）；（5）近三年來連續治療記錄。

　　審核依據：疾病證明（1）、（2）、（3）或（4）

　　本期編輯：黃康奇 江佩玲

　　審核：胡文峰 梁桃花

　　修水縣婦幼保健院

　　微信：xs-fybjy

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