本文來(lái)源于患者安全

Medical error—the third leading cause of death in the US

（醫(yī)療差錯(cuò)：美國(guó)第三大死亡原因）

　　Medical erroris not included on death certificates or in rankings of cause of death.

　　Martin Makary and Michael Daniel assess its contribution to mortality and call for better reporting

　　約翰霍普金斯大學(xué)外科學(xué)馬丁.馬可尼教授和邁克.丹尼爾研究員認(rèn)為：在美國(guó)的現(xiàn)行死亡證明或死因排名中不包括醫(yī)療差錯(cuò)，對(duì)死亡因素的評(píng)估分析，呼吁應(yīng)予客觀填報(bào)。

編譯自BMJ 2016;353:i2139doi:10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May 2016) 圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)

　　每年由美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（center for disease control, CDC）編發(fā)的年度最常見(jiàn)死因排名是美國(guó)公眾和國(guó)家研究的關(guān)注重點(diǎn)。這個(gè)排名上的每個(gè)人的死因是由醫(yī)生、殯葬人員、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)員、驗(yàn)尸官填寫的死亡證明。但是，使用死亡證明來(lái)評(píng)價(jià)死因有一個(gè)重要缺陷，那就是死亡證明是根據(jù)國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD）編號(hào)來(lái)判定死因的。這就使得一些與ICD編號(hào)無(wú)關(guān)的死因（比如人為因素和制度因素）不能夠被很好評(píng)價(jià)。隨著安全科學(xué)的發(fā)展，我們現(xiàn)在已經(jīng)能夠很好地描述溝通障礙、誤診、判斷失誤和技能不足是如何導(dǎo)致患者傷害和死亡的。在這里，我們將分析醫(yī)療差錯(cuò)方面的科學(xué)文獻(xiàn)，以確認(rèn)美國(guó)醫(yī)療差錯(cuò)致死與CDC列出的致死原因的關(guān)系。

　　【醫(yī)療照護(hù)本身造成的死亡】

　　醫(yī)療差錯(cuò)的定義是：醫(yī)療差錯(cuò)是一種非故意的行為（疏忽或過(guò)失）或者是一種沒(méi)有達(dá)到預(yù)期結(jié)果的行為，未按方案執(zhí)行完成的行為（執(zhí)行差錯(cuò)），或使用錯(cuò)誤方案來(lái)欲達(dá)目的的行為（計(jì)劃差錯(cuò)）；或者是由于照護(hù)過(guò)程中的偏差對(duì)患者造成影響（造成或未造成傷害）。引起患者傷害的醫(yī)療差錯(cuò)原因可來(lái)自于個(gè)人或系統(tǒng)層面。人們將差錯(cuò)的分類進(jìn)行擴(kuò)展，以此來(lái)更好地對(duì)可預(yù)防的因素和事件進(jìn)行歸類。在這里我們關(guān)注那些可預(yù)防的致死事件，以此強(qiáng)調(diào)改善潛力的巨大。

　　差錯(cuò)在致死性事件中的角色可能是復(fù)雜的。盡管很多差錯(cuò)與致死事件無(wú)直接因果關(guān)系，但一個(gè)差錯(cuò)可能縮短人的壽命或加速瀕死期的死亡。下文方框中的案例展示了差錯(cuò)是如何造成死亡的。傳統(tǒng)死亡原因的分類要求僅用一個(gè)ICD編號(hào)對(duì)死亡原因進(jìn)行記錄，但是如果我們能從傳統(tǒng)死因分類的要求中擺脫出來(lái)，就能夠更好地明白醫(yī)療保健的研究和認(rèn)識(shí)的先后順序。

　　【問(wèn)題有多嚴(yán)重？】

　　在美國(guó)，最常引用醫(yī)療差錯(cuò)年致死人數(shù)依然是美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（IOM）于1999年發(fā)表的一篇報(bào)告，盡管它存在局限性且已經(jīng)過(guò)時(shí)。此項(xiàng)報(bào)告指出每年有44 000-98 000人死于醫(yī)療差錯(cuò)。事實(shí)上這一結(jié)論并非來(lái)自美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所開(kāi)展的原始研究，而是來(lái)自于1984年哈弗大學(xué)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究和1992年猶他州和科羅拉州的研究。但是早在1993年，Leape作為1984年哈弗大學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究的首席調(diào)查員，就發(fā)表了一篇文章，文中表明哈弗大學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究結(jié)果的嚴(yán)重程度被低估了，他指出180 000個(gè)醫(yī)源性死亡中有78%而不是51%是可預(yù)防的（一些人更聲稱所有醫(yī)源性死亡都是可預(yù)防的）。而這一更高的醫(yī)源性致死率（約有140 400死亡由醫(yī)療差錯(cuò)造成）已在后續(xù)的研究中得到證實(shí)，這些研究也指出1999年的IOM報(bào)告低估了醫(yī)療差錯(cuò)問(wèn)題的嚴(yán)重性。一項(xiàng)2004年的住院患者死亡報(bào)告推測(cè)，2002-2004年間575 000例死亡由醫(yī)療差錯(cuò)造成，約每年195 000例，此報(bào)告的研究?jī)?nèi)容系參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群中與美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理局（AHRQ）患者安全指標(biāo)相關(guān)的住院患者死亡情況。同樣地，美國(guó)衛(wèi)生和人類服務(wù)部督查長(zhǎng)辦公室檢查了2008年住院患者醫(yī)療記錄，并報(bào)道每年僅在醫(yī)療保險(xiǎn)受益人中就有180 000例由醫(yī)療差錯(cuò)造成的死亡。用同樣的方法，Classen等人得出的醫(yī)療差錯(cuò)致死率為1.13%。如果將這一比例用于2013年美國(guó)所有登記住院人數(shù)，轉(zhuǎn)化為具體數(shù)字即超過(guò)400 000人/年死于醫(yī)療差錯(cuò)，比IOM估計(jì)的4倍還多。

　　病案實(shí)例：醫(yī)療差錯(cuò)在患者死亡中的角色

　　一位年輕的女性在成功的器官移植術(shù)后恢復(fù)良好。然而，她因?yàn)橐恍┓翘禺愋灾髟V再次入院，并因此接受大量檢查，其中一些檢查是不必要的（包括一次心包穿刺術(shù)）。她在出院幾天后因腹腔內(nèi)出血和呼吸心跳驟停再次入院。尸檢結(jié)果顯示，心包穿刺術(shù)時(shí)插入的穿刺針擦破肝臟導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成，引起后來(lái)的動(dòng)脈瘤破裂和死亡。死亡證明上記錄的死亡原因是心血管原因。

　　同樣地，Landrigan等人報(bào)道稱在北卡羅萊納州，6年間（2002-2007年）在0.6%的住院患者中發(fā)生了致死性不良事件，而保守估計(jì)，這些不良事件有63%是由醫(yī)療差錯(cuò)造成的。用這一比例進(jìn)行全國(guó)性推測(cè)，意味著全美每年有134 581住院患者可能死于低質(zhì)量的住院治療。值得注意的是，目前還沒(méi)有一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了非住院患者中醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致的死亡- 那些由發(fā)生在家或護(hù)養(yǎng)機(jī)構(gòu)以及門診部（如門診手術(shù)中心）的醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致的死亡。James的文獻(xiàn)綜述通過(guò)加權(quán)分析法評(píng)估了可預(yù)防的不良事件，并指出住院患者醫(yī)療差錯(cuò)相關(guān)死亡每年發(fā)生例數(shù)在210 000-400 000例之間。我們利用自1999年IOM報(bào)到起的研究結(jié)果，并根據(jù)全美2013年入院人數(shù)進(jìn)行推算，計(jì)算出醫(yī)療差錯(cuò)平均致死率為251454例/年。我們相信，這一數(shù)據(jù)低于醫(yī)療差錯(cuò)真實(shí)致死率，因?yàn)檫@些研究引用的數(shù)據(jù)依賴于可提取的醫(yī)療記錄，且只包含了住院患者的死亡數(shù)據(jù)。盡管外推該研究數(shù)據(jù)至全美人口得到的結(jié)果精確度有限，但是全國(guó)性數(shù)據(jù)的缺失更加凸顯了對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)研究的必要性。通過(guò)比較我們的估算結(jié)果以及CDC的死亡排名，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)已經(jīng)成為美國(guó)第三大最常見(jiàn)致死原因。

　　【更好的數(shù)據(jù)】

　　人為誤差是不可避免的。雖然我們不能消滅人為誤差，但是我們可以通過(guò)設(shè)計(jì)更可靠的系統(tǒng)來(lái)降低人為誤差發(fā)生的頻率，減輕它的程度和對(duì)結(jié)果的影響來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。減少醫(yī)療差錯(cuò)相關(guān)死亡的策略應(yīng)該包含三個(gè)步驟：使差錯(cuò)在發(fā)生時(shí)更易被發(fā)現(xiàn)，這樣可以把差錯(cuò)扼殺在萌芽中；有方便可及的治療方法來(lái)?yè)尵炔∪耍粓?zhí)行考慮了人類自身局限性的制度來(lái)減少差錯(cuò)的發(fā)生。這種多層面的方法還需要可靠的數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)。

　　目前，差錯(cuò)造成的死亡是無(wú)法測(cè)量的，關(guān)于預(yù)防差錯(cuò)的討論多在有限范圍內(nèi)保密地進(jìn)行（如醫(yī)院內(nèi)部的根因分析委員會(huì)或一個(gè)部門的發(fā)病和死亡討論會(huì)議）。這些討論會(huì)僅僅回顧一小部分已經(jīng)發(fā)生的不良事件，而且會(huì)議成果并不會(huì)在本機(jī)構(gòu)或部門之外分享。

　　有幾個(gè)方法可以精確估算全國(guó)的醫(yī)療差錯(cuò)致死數(shù)據(jù)。死亡證明不是要求簡(jiǎn)單填寫死亡原因，而是應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：即是否可以避免在照護(hù)過(guò)程中一些并發(fā)癥的發(fā)生來(lái)避免病人的死亡。一個(gè)早期的研究要求醫(yī)師在住院患者死亡后立即討論是否有避免病人死亡可能性的方法，而這個(gè)研究得到了86%的回應(yīng)。另一個(gè)可能為醫(yī)院所用的策略是針對(duì)死亡患者進(jìn)行一項(xiàng)快速有效的獨(dú)立調(diào)查，以確定差錯(cuò)占患者死亡原因的比重。當(dāng)醫(yī)患的隱私得到充分保證時(shí)，根因分析法也能使人受益匪淺。我們需要標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集和報(bào)告流程來(lái)建立一個(gè)精確的全國(guó)性的醫(yī)療差錯(cuò)致死數(shù)據(jù)的情況。評(píng)估醫(yī)療照護(hù)結(jié)果對(duì)患者造成的影響是創(chuàng)建向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)文化的先決條件，所以，先進(jìn)的安全科學(xué)使我們向IOM提出的“創(chuàng)建學(xué)習(xí)型健康系統(tǒng)的目標(biāo)”更近一步。

　　Fig 1 Most common causes of death in the United States, 2013

　　【醫(yī)療服務(wù)的當(dāng)務(wù)之急】

　　我們已經(jīng)可以判斷醫(yī)療差錯(cuò)是美國(guó)第三大致死原因，因此需要給予其更多關(guān)注。導(dǎo)致患者死亡的醫(yī)療差錯(cuò)仍被很多其他國(guó)家忽視，包括英國(guó)和加拿大。據(jù)WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前有117個(gè)國(guó)家將ICD系統(tǒng)作為健康狀況的主要指標(biāo)來(lái)為他們的死亡率統(tǒng)計(jì)進(jìn)行編碼。但I(xiàn)CD-10編碼系統(tǒng)對(duì)真實(shí)記錄大多數(shù)醫(yī)療差錯(cuò)能力有限。僅有幾個(gè)代碼能反應(yīng)醫(yī)療差錯(cuò)，例如抗凝血過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及藥物過(guò)量導(dǎo)致的疾病。當(dāng)醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致患者死亡發(fā)生時(shí)，死亡的生理原因和與之相關(guān)的伴隨提供治療發(fā)生的問(wèn)題均應(yīng)被如實(shí)記錄。為了建立更可靠的醫(yī)療保健系統(tǒng)，應(yīng)該在全國(guó)乃至全世界范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)分享，就如同臨床醫(yī)生分享在研究冠狀動(dòng)脈疾病、黑色素瘤和流感中的發(fā)現(xiàn)與創(chuàng)新，使大家獲益。使用科學(xué)合理的方法，從問(wèn)題的評(píng)估著手，對(duì)于探索任何威脅患者健康的問(wèn)題都至關(guān)重要。針對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)的研究也不能例外。對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)在患者死亡中扮演的角色有更加合理的認(rèn)識(shí)，能夠增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的防范意識(shí)，也能在科研和臨床預(yù)防領(lǐng)域更好地引導(dǎo)相關(guān)合作和資本投資。

　　要點(diǎn)總結(jié)

用于編制全國(guó)性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的美國(guó)死亡證明，不利于醫(yī)療差錯(cuò)的確認(rèn)；

如果把醫(yī)療差錯(cuò)視為一種疾病，它將在美國(guó)致死原因中排名第三；

用于測(cè)量全國(guó)性的重要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的醫(yī)療差錯(cuò)評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)該被重新修訂，以便于更好地認(rèn)識(shí)由醫(yī)療差錯(cuò)造成的死亡。

　　【原文】https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139

　　【編譯者注】本文系美國(guó)醫(yī)界研究，不一定適合我國(guó)情況，僅供參考學(xué)習(xí)。

　　翻譯：張 舒 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科

　　審校：肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科